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神経内科の主な病気

急性意識障害とは

 救急医療の現場では脳神経系の病気、病態の占める割合は広義には40~60%に及びます。また脳神経系以外の重症患者さんでも、少なくとも20%以上の方は神経系の合併症を保有しています。脳神経系合併症としては意識障害、てんかん発作、てんかん重積状態(けいれんを伴うものと伴わないものがあります)が最も多く、50%以上の例で認められます。
 突然の意識障害は一過性と持続性に分けられます。一過性の意識障害は失神、一部のてんかん発作、一部のくも膜下出血などでみられます。全身けいれん発作の多くは1~2分で終息します。従って、多くの例で病院到着前に発作は止まっており、意識消失発作としてとらえられることも多いのです。持続性の意識障害としては、脳幹の一次性病変や脳ヘルニアによる脳幹圧迫があり、大脳の広範な障害については1次性脳障害と全身の病態に続発する2次性脳障害があります。

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急性意識障害の診断

 急性意識障害の診断は、ご家族や付添いの方からの病歴情報と診察のみでもしばしば可能です(症状編 意識障害 表1参照)。意識障害は危険な状態であることが多いので、速やかにその原因を明らかにし、適切な治療を開始する必要があります。
 突然の意識障害は脳または心臓の血管障害、不整脈、てんかん発作によることが多く、脳神経系と循環器系の検査が迅速に進められます。主な脳神経系検査には、頭部CT検査、頭部MRI検査、髄液検査、脳波検査等があります。

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急性意識障害の治療と予後

 多くの場合、入院してさらなる診断や治療を受けることになります。ただし、低血糖症、薬物中毒、てんかん発作などが原因で、その症状が改善した場合は入院しないで済む場合もあります。
 意識障害に特有の治療法はありません。治療は、意識障害を引き起こす原因となる病気に対して行われます。原因が不明でも、呼吸循環機能に問題があれば、それを補助する処置を行うことがあります。
 救急搬送例の検討では、退院時の予後との関連が最も強いものは意識障害であり、現場で意識障害がある場合は、そうでない場合と比較して、4.1倍予後不良となります。

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急性意識障害発生時の対応

 意識障害発生時には、まず誤嚥や窒息を防ぐことが重要です。患者さんをできる限り横向きにして(回復体位)(図3)、吐物を口から外に出し、上側の肘、膝を曲げ、直ちに119番通報して下さい。
 けいれんがある場合は、けがの予防と気道確保が重要です。発作中はベッド柵などでけがをしないように患者さんを守って下さい。けいれん中に無理に押さえつけると骨折などを起こすことがあるので、行わないで下さい。舌を噛むのを防止するために、口に物を噛ませることは避けて下さい。歯の損傷や窒息等の原因となり、救助者が指を咬かまれる危険性もあります。けいれんがすぐにおさまらない場合には、119番通報して下さい。
 けいれんがおさまったら、反応を確認して下さい。反応がなければ心停止の可能性もあるので、心肺蘇生法一次救命処置の手順に従って下さい。けいれん発作の持病があることがわかっている場合は、意識が戻るまで回復体位にして気道を確保し、様子をみてください。


図3

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意識障害とてんかん発作

 従来、てんかんによる発作は、けいれん(引きつけ)を伴う子供の遺伝性の病気と考えられがちです。しかし実際にはてんかん発作の少なくとも半数以上は60歳以上の遺伝歴のない方に見られます。さらに、てんかん発作の少なくとも半数はけいれんのない非けいれん性てんかん発作です。とくにこの発作が持続する非けいれん性てんかん重積状態の頻度と死亡率は非常に高く、ある程度、薬物治療が可能であるにもかかわらず、多くの例が見逃されています。
 持続する意識障害がてんかん発作により生じる場合は、事実上、てんかん重積状態(臨床的あるいは電気的てんかん活動が少なくとも5分以上続く場合、またはてんかん活動が回復なく反復し5分以上続く場合)が原因と考えられます。このようにてんかん発作は急性意識障害および原因不明の意識障害、遷延性意識障害の病態ときわめて密接に関係しています。

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