整理番号 （事務局使用欄）

２０２０年度 日本神経学会海外派遣プログラム申請書

作成日： 年 月 日
フリガナ	男 ・ 女	写 真 4cm×3cm （3ヶ月以内）
氏 名	印
生年月日	西暦 年 月 日 （ 歳） ※2019年12月10日応募締切り時点
連絡先	〒 －
T E L	日本神経学会 会員番号 （ ） 専門医番号（ ）
Email
現在の 所属機関	名 称	○○大学・○○○学研究科 〇〇病院・脳神経内科
住 所	〒 ―
推薦者	○○大学・〇〇病院・役職・氏名
留学予定先	〇〇大学/研究所・指導者・国
留学予定期間	西暦 年 月 日 ～ 西暦 年 月 日
研究課題名
学歴・職務歴	（大学卒業以降の留学を含む学歴・職務歴を記入）
留学の動機	(300字以内)
1.これまで行ってきた研究実績もしくは臨床経験の概要をわかりやすく記述してください。(A4 1ページ程度)

2.留学先での研究目的および計画（A4 1ページ程度、必要に応じて図表の挿入も可）

【研究業績】（以下、研究業績を記入）

3.論文リスト 「Review」「Original」「Case Report」等、分類ごとに記載例にならって年号順に記載すること。（古い年から新しい年へ順番に並べる。）必ず通し番号を付す。査読付き論文のみを記載し、掲載済み、もしくは掲載が決定しているものに限る。自身の氏名には下線を引くこと。IFがついているジャーナルは最新の数値を記入する。 【記載例】著者名．表題．雑誌名 年;巻：頁-頁．を書く。(著者4名以上の場合は最初の3名を書き、他は、et alとする．) 臨床神経学投稿規程E)-4を参照。
■英文 0 件 1. 2. 3.	IF
■和文 0 件 1. 2. 3.

4.他の海外留学支援制度の獲得状況 獲得が決定(内定)した制度、申請中の制度について記入。助成金等制度名・金額について記入してください。
■決定(内定)助成金 0 件 1. 2. 3. ■申請中の助成金 0 件 1. 2. 3.

5.留学中の給与支給の有無 自施設からの留学中の給与支給の有無及び金額。留学先施設からの給与支給の有無及び金額について記入してください。
■自施設からの留学中の給与支給について ■留学先施設からの給与支給について